신장(콩팥)은 체내 노폐물을 제거하고 수분·전해질 균형을 유지하며 혈압도 조절하고 호르몬도 생성하는 등 생명을 유지하는 핵심 장기입니다. 하는 역할이 참 많조. 그러나 이 기능이 서서히 혹은 급격히 저하될 수 있습니다. 보통 신장 기능의 90%가 망가지면 신부전이라고 한다고 합니다. 이러한 신부전은 급성과 만성으로 나뉘게 되는데 종종 무증상으로 시작되어 치료 시기를 놓치기 쉽고, 환자의 삶뿐 아니라 의료 체계 전반에 걸쳐 막대한 부담을 남깁니다. 따라서 신부전 진단 방법으로 정확하게 내 상태를 아는 것이 매우 중요합니다. 신부전이 발생하면 평생 투석 치료를 하게 될 수도 있기 때문이죠. 그리고 굉장히 복잡한 질환이라 다학제 진료도 요구됩니다. 신장이식까지 해야하는 상황이 올 수도 있는데, 이는 또 이식 순번이나 접근성에 대한 의료 불평등 문제도 계속해서 나오고 있죠.
1. 신부전 진단 방법
신부전 진단 방법으로는 다양한 것들이 있습니다. 우선 기본적으로 혈중 크레아티닌(creatinine) 수치를 보게 되는데 이 수치가 높다고 해서 바로 신부전으로 확정할 수는 없습니다. 신장 기능의 지속적인 저하 여부, 사구체여과율(GFR), 소변 검사, 영상 진단, 조직검사 등 다양한 지표들까지 종합해서 진단을 내리게 됩니다. 가장 대표적인 기준은 사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR)입니다. 이는 혈액 1분당 신장에서 여과되는 혈장의 양을 측정한 수치입니다. GFR은 체중, 나이, 성별, 인종을 고려한 수식을 통해 계산하는 방식입니다. 보통 60mL/min/1.73㎡ 미만이 3개월 이상 지속될 경우 만성신부전으로 진단합니다. 그러나 이 수치는 단일 검사로는 변동이 많기 때문에 시간 경과에 따른 추세와 함께 분석하는 연속성 평가를 꼭 해야 합니다. 다음으로 소변 검사는 알부민뇨(Albuminuria) 여부와 심각도를 파악하는 데 중요합니다. 이는 신장의 여과막이 손상되어 단백질이 소변으로 빠져나오는지를 보는 지표입니다. 일반적으로 A1~A3 등급으로 나뉘며, GFR과 함께 CKD 병기 분류(1~5기)에 반영됩니다. 보다 세밀한 진단을 위해 시행되는 신장 초음파, CT, MRI, 핵의학 스캔도 있습니다. 이 검사들은 신장의 구조적 이상을 파악하고 특히 양측 신장 크기, 신피질 두께, 수신증 여부, 낭종 유무 등을 확인하는 데 활용됩니다. 일부 경우에는 신장 조직검사까지 시행되는데 이는 사구체신염, 루푸스신염, IgA 신증 등 기저 원인 파악 및 예후 판단에 결정적인 역할을 합니다. 이처럼 신부전은 단일 수치가 아닌 다층적 자료를 바탕으로 통합적 판단을 요구하는 진단 영역입니다.
2. 다학제 진료
신부전의 치료는 초기에는 기능 보존에 초점을 맞추고, 말기에는 그 초점이 투석이나 이식 등 고위험 치료로 전환됩니다. 중요한 것은 단계가 올라갈수록 단일 전문과 진료로는 한계에 부딪힌다는 점입니다. 이에 따라 점차 다학제 진료(multi-disciplinary care) 체계가 필요합니다. 먼저 초기(1~2기)에는 내과, 영양과, 약제팀이 협업하여 고혈압, 당뇨, 단백질 섭취 조절, 약물 독성 최소화를 중심으로 진행합니다. 이때 사용되는 약물에는 ACE 억제제, ARB, SGLT2 억제제 등이 있습니다. 이 약물들은 질병의 진행을 늦추는 데 효과가 입증되었습니다. 중기(3~4기)부터는 빈혈, 골밀도 저하, 대사성 산증, 전해질 이상, 부종 등의 전신 합병증이 나타나기 시작합니다. 따라서 내과 외에도 심장내과, 내분비내과, 정신건강의학과 등이 치료팀에 포함되어야 합니다. 신장전문의가 아닌 1차 진료 의사들은 이 시기에 환자를 적시에 전원하지 못해 치료 시기를 놓치는 경우도 많기 때문에 전문진료 체계의 조기 개입이 중요합니다. 말기(5기)는 사구체여과율이 15mL/min 이하로 감소하는 시기입니다. 이때부터 투석 또는 신장이식 여부를 결정하게 됩니다. 환자 교육, 사회복지사 상담, 투석 적응 여부 평가, 가족 동의 절차 등이 이루어지게 됩니다. 진료팀으로는 신장내과뿐만 아니라 혈관외과, 이식외과, 감염내과, 정신과, 영양과, 재활팀까지 동원되는 복합 의료환경이 형성됩니다.
3. 투석 치료
말기 신부전 환자에게 있어 투석 치료는 생명을 유지를 위한 치료법인 동시에 삶의 질을 저하시키는 치료과정이기도 합니다. 투석 결정은 단순히 GFR 수치만이 아니라, 환자의 전신 상태, 합병증 유무, 기능적 자립도, 환자의 의지와 가치관을 고려한 전인적 접근이 필요합니다. 투석은 크게 혈액투석과 복막투석으로 나뉩니다. 각 방식은 기술적 조건, 감염 위험, 시간 소요, 사회생활 영향 등에 따라 환자와 가족의 생활 방식에 큰 영향을 미칩니다. 복막투석은 자가 관리가 가능하지만 지속적 관리 부담이 있으며, 혈액투석은 병원 내 치료로 감염 관리가 용이하나 주 3회 정기적인 외래 내원이 필수입니다. 문제는 이 결정이 환자 의지만으로 가능한 것이 아니라는 점입니다. 특히 고령자나 인지기능 저하 환자에서는 삶의 연장을 위한 투석이 오히려 고통을 연장할 수 있는 딜레마로 작용하기도 합니다. 실제로 일부 환자들은 투석 대신 보존적 치료를 선택하는 사례도 늘고 있습니다. 주변에 투석치료 받으시는 분들은 직장생활도 힘들고 신경 쓸 게 매우 많다고 합니다. 너무 고생인 게 눈에 보여서 마음이 좋지 않은데요. 투석은 생명을 구하는 치료인 동시에 복합적인 요소들을 고려하여 내리는 결정임을 이해해야 합니다.
4. 의료 불평등
사실 신부전의 유일한 근본적 치료법은 신장이식입니다. 그러나 이식은 고난도의 수술일 뿐만 아니라, 장기기증의 부족, 면역억제제 관리, 경제적 여건, 이식 병원 접근성 등 어려움도 많습니다. 현재 국내 장기기증률은 매우 낮은 편이라고 합니다. 대부분은 뇌사자보다는 생체기증자(주로 가족)를 통해 이루어지고 있습니다. 이는 신장이식의 기회가 사회경제적 배경이나 가족 구조에 따라 좌우될 수 있다는 뜻이 될 수도 있습니다. 또한 이식 후에는 평생 면역억제제를 복용해야 합니다. 이는 감염, 암 발생 위험, 심혈관계 합병증 등을 유발할 수 있습니다. 면역억제제는 고가의 약제로, 장기 복용 시 건강보험이 없거나 의료 사각지대에 있는 환자에게는 큰 부담으로 작용합니다. 더불어 농어촌·도서지역 환자는 대형 이식센터에 접근하기 어려워 치료 기회를 박탈당하는 경우도 빈번합니다. 사실 꼭 이식 수술 뿐만 아니라 전체적으로 지방 의료를 위한 대책이 필요하다는 것은 꽤나 오래전부터 논점이 되고 있습니다. 이러한 불균형을 해소하기 위해 원격진료, 이식 네트워크 구축, 지역 거점병원 연계 등 정책적 개선이 요구됩니다. 전체적으로 의료 불평등과 관련한 문제점들을 갖는다고 볼 수 있는데요. 이를 해결하기가 참 쉽지 않은 것 같습니다. 그럼에도 조금씩 나아지기를 기대합니다.